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觀 泰 實
業 信 用 卡 訂 購
表 格 |
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| 姓名* | 服務公司或單位名稱 | ||
| 電話* | FAX | ||
| 行動 | 網址 | ||
| 地址* | www.fuji.com.tw | ||
| E-mail / ICQ | www.fuji.com.tw | ||
| 送禮配送: |
地點: |
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| 寄送時間: |
□8~12時 □12~17時 □17~20時 □到站自取 |
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| 發票資料( 如果需要 ) | |||
| 統一編號 | 發票抬頭 | ||
| 發票種類 | □二聯式 □三聯式□收據 | 附估價單 | □是 □否 □是 請附兩張 |
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訂 購 項 目* |
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| 品牌 | 品名 / 訂購編號 | 數量 | 單價 | 合計 | 備注 |
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購物總計(未滿5000元須另付郵資150元 )* |
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含稅總消費金額 |
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信用卡資料* |
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信用卡 |
□VISA □Master Card □U-CARD( 聯合信用卡 ) □JCB |
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卡號 |
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信用卡有效期限 |
年 月 |
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發卡銀行 |
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消費金額 |
請寫大寫 |
| 簽名欄 |
________________________ (與信用卡簽名式樣同) |
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注意:簽名欄內請務必由持卡者本人親筆簽名 |
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授權碼:________________<由本公司填寫> 商店代碼:01-016-4787-8 觀泰實業(有) |
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請將此份信用卡專用付款單列印填寫後,傳真至 (02)23514632,將有專人處理 TEL:02-23951551 FAX:02-23514632